Publicerad 20 maj 2013

India's Healthcare System

– Overview and Quality Improvements

Indien har en befolkning på 1,2 miljarder människor, varav tre fjärdedelar lever på lands­bygden. Delar av Indien har en topologi som gör vissa områden svårtillgängliga och resor tidskrävande. Nästan 400 miljoner människor i Indien lever på mindre än 1,25 USD (köp­kraftsjusterat) per dag, 44 procent av alla barn är undernärda, spädbarns- och mödradöd­ligheten är fortfarande oacceptabelt hög trots uppriktiga ansträngningar från regeringen. Kraftig ekonomisk tillväxt de senaste decennierna har lett till migration från landsbygden till städerna.

Mot den bakgrunden är utmaningarna, som Indiens sjuk- och hälsovårdssystem möter i att förse medborgarna med vård, omfattande. Smittsamma, såväl som icke-smittsamma sjuk­domar ökar vilket ger Indiens hälsosystem en dubbel börda att bekämpa. Samtidigt är Indi­ens utlägg på sjuk- och hälsovård extremt låg. 2009 omfattade den bara 1,1 procent av BNP. Om offentliga, privata och externa medel räknas samman, så uppgår de totala sjuk- och hälsovårdsutläggen till 4,1 procent av BNP. På grund av kapacitetsbrist i det offentliga systemet så har patienterna blivit beroende av privata vårdgivare som för närvarande be­handlar 78 procent av öppenvårdspatienterna och 60 procent av slutenvårdspatienterna. Eftersom hälsoförsäkringssystemet är underutvecklat leder det till höga individuella utgif­ter för sjuk- och hälsovård, vilket kan hindra tillgången till vård eller driva människor i fattigdom. För att dämpa denna oönskade situation planerar Indiens regering att öka inve­steringarna i det offentliga sjuk- och hälsovårdssystemet från 1,1 procent till 2–3 procent av BNP, de närmaste fem åren.

Redan 2005 lanserade regeringen den nationella hälsomissionen för landsbygden (National Rural Health Mission (NRHM)), ett hälsoprogram i uppdragsform (mission mode) för att förbättra sjuk- och hälsovårdssystemet och förbättra befolkningens hälsostatus, särskilt för de som bor på landsbygden, och erbjuda universell tillgång till skälig, prisvärd kvalitets­vård. Som en komponent under NRHM har mätning och rapportering av kliniskt utfall och prestationsindikatorer införts; från sub-distriktsnivå rapporteras detta regelbundet och ag­gregeras genom stigande administrativa nivåer ända upp till nationell nivå. Den här in­formationen hjälper delstaternas, och centralregeringens, sjuk- och hälsovårdsministerium att planera program och utvärdera deras effekter.

Huvudtrenden i debatten om sjuk- och hälsovård har fokuserat på stora brister i lagstift­ningen, bristen på enhetliga hälsostandarder som leder till den nuvarande fragmenterade och okontrollerade strukturen inom den privata sektorn samt ineffektiv implementering inom den offentliga sektorn. Experter har föreslagit att regeringen bör anamma ett bredare angreppssätt inom sjuk- och hälsovårdsområdet och samtidigt vidta åtgärder för att åstad­komma ytterligare framsteg inom sju prioriterade områden. Baserat på detta, kommer en av prioriteringarna inom sjuk- och hälsovård de närmsta fem åren vara att fokusera på befint­liga nationella sjuk- och hälsovårdsprogram under NRHM och utöka dess räckvidd även till städerna.

Under de senaste 30 åren har ett omfattande nationellt cancerregister utvecklats, som inbe­griper såväl populations- som sjukhusbaserade kvalitetsregister. Pågående utveckling in­kluderar en utökning av de sjukhusbaserade cancerregistren för att bedöma behandlings­mönster och överlevnad. En större mängd detaljer samlas in från de cancerfall där bröst, huvud och nacke och livmoderhals drabbats. Processen att etablera ett nationellt strokere­gister har nyligen initierats och det finns planer för framtida kvalitetsregister för diabetes och kardiovaskulära sjukdomar.

Ett kvalitetsregister för kronisk njursvikt drivs under det indiska sällskapet för nefrologi, med ca 50–60 000 fall beskrivna i registret. Ingen uppföljning görs vilket reducerar värdet av den insamlade informationen. Nyligen har ett 3-årigt anslag beviljats från en offentlig forskningsfinansiär vilket möjliggör uppstarten av en multicentrumstudie för att fastställa förekomsten av kronisk njursvikt i Indien.

En intressant utveckling är en nyligen förändrad lagstiftning rörande transplantationer och åtföljande utfästelse från regeringen att finansiera ett förbättrat transplantationsregister.

Inom en studie utförd av Indiens kardiologiska sällskap, Kerala-avdelningen, utvecklades ett omfattande register innehållande patientpresentation, behandling samt utfall för patien­terna så länge de varit kvar på sjukhuset. Studien omfattade 25 748 patienter med akut kranskärlssjukdom intagna på något av de medverkande 125 sjukhusen i Kerala. Resulta­ten och rekommendationerna från studien håller för närvarande på att integreras i ett pro­gram för kvalitetsförbättring som kommer att rullas ut under överinseende av Centre for Chronic Disease Control (CCDC). CCDC driver också translationsforskning för att under­söka fördelarna med att arbeta med handhållna enheter till låg kostnad, som används för kliniskt beslutsstöd och inmatning av data till register. Rollen av andra aktörer inom det indiska hälsoinformations-systemet (Indian Health Management Information System (HMIS)), som centrala byrån för hälsounderrättelser och statistikdivisionen vid ministeriet, diskuteras också.

Det förekommer ingen påtaglig debatt i Indien angående patienternas integritet i förhål­lande till kvalitetsregister, eller andra sätta att samla in och använda personliga kliniska data. Det finns i dagsläget inte heller någon lagstiftning på plats inom det här området. Den offentliga debatten handlar snarare om hur man ska få bukt med kapacitetsbristen i det offentliga sjuk- och hälsovårdssystemet, ett problem som leder till stora utmaningar vad gäller förmågan att tillhandahålla vård. Det finns dock andra utmaningar när det gäller datainsamling inom sjuk- och hälsovårdssystemet; avsaknaden av ett unikt personnummer, brist på personal inom det offentliga sjuk- och hälsovårdssystemet samt avsaknad av delar av det legala ramverket som skulle kunna säkerställa bättre täckning och överenskommelse i den insamlade informationen.

Det finns bevis för att information insamlad i sjuk- och hälsovårdssystemet, oavsett om det gäller sjukdomsbevakning, kliniskt utfall och prestationsövervakning eller kvalitetsregister, har kommit till god användning inom policyformulering och kvalitetsförbättring inom sjuk- och hälsovårdssystemet.

Under NRHM infördes processen för prestationsbaserad övervakning för att betona ”an­svar” genom att engagera intressenter, inklusive slutanvändarna (patienterna). Ministeriet belönar delstater som har presterat bättre under NRHM, baserat på indikatorerna för kli­niskt utfall. Incitament i form av extra tilldelning av medel och motsatsen, budgetnedskär­ningar, är del av den nationella regeringens direktiv till delstaterna för planeringsprocessen för NRHM. Flera delstater har också infört incitament för att belöna distrikt som har bättre prestation, baserat på specifika parametrar.

Processen för hälsomätningar kommer att få ett uppsving under den 12e femårsplanen (2012-2017) eftersom planen föreslår att ett sammansatt hälsoinformationssystem ska införas, vilket skulle stärka många av de komponenter som diskuteras i denna rapport.

Titel
India's Healthcare System – Overview and Quality Improvements

Serienummer
Svar direkt 2013:04

Diarienummer
2013/012

Ladda ner rapportPDF